來源：中國煤炭報

一、事故概況

2020年9月27日，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟損失2501萬元。

二、事故原因

(一)事故直接原因

松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點–63.3m標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤；磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤；膠帶輸送機運轉(zhuǎn)監(jiān)護工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒；火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

(二)事故間接原因

1.礦井重生產(chǎn)輕安全。松藻煤礦二號大傾角膠帶于2019年1月更換投入使用，該皮帶實際使用了1年零8個月就磨損嚴(yán)重，該皮帶承擔(dān)礦井4個回采工作面的煤炭運輸任務(wù)，為不影響礦井正常生產(chǎn)，該礦計劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換。2020年9月2日，機電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向煤礦機電副礦長、機電副總工程師、機電運輸科科長等相關(guān)人員書面報告了二號大傾角膠帶巷浮煤多，回程托輥、上托架損壞變形嚴(yán)重等問題和隱患，但相關(guān)人員并未立即回復(fù)。9月3日，機電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦長反映相關(guān)問題和隱患后，機電一隊隊長和支部書記又當(dāng)面向機電副礦長、礦長報告了上述問題和隱患。9月5日，煤礦礦長召集機電副礦長等到二號大傾角膠帶運煤上山召開現(xiàn)場會，決定對二號大傾角膠帶運煤上山進行整治，但要求整治工作不能影響膠帶運煤；9月6日，機電副礦長再次到現(xiàn)場召開會議，研究落實整改工作。但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識缺失、重生產(chǎn)輕安全，均未實施停產(chǎn)整治，致使膠帶機巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.礦井安全管理混亂。二號大傾角運煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚日常維護不及時，變形損壞，導(dǎo)致皮帶運行中灑煤嚴(yán)重，又未及時清理，造成皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死回程托輥，少數(shù)回程托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴(yán)重的皮帶與卡死的回程托輥滑動摩擦起火；松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發(fā)現(xiàn)消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運行。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況，1組壓風(fēng)自救裝置供氣管路有積水；已使用的12臺壓縮氧自救器中，1臺開關(guān)損壞，3臺漏氣，2臺壓力表損壞。

3.松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實。安全風(fēng)險分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機膠帶火災(zāi)風(fēng)險進行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強，2020年，松藻中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運煤上山檢查。渝新能源公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機斷帶事故后，公司在事故通報中要求中心將鋼絲繩芯膠帶輸送機納入督查范圍，但中心未按公司通報要求對二號大傾角運煤上山鋼絲繩芯膠帶輸送機進行檢查。

4.渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實。近年來事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未采取有效措施加強和改進煤礦安全生產(chǎn)工作。機運安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理，致使膠帶輸送機浮煤矸堆積、托輥損壞、膠帶磨損嚴(yán)重等隱患未及時消除。公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機斷帶、斷軸事故后，雖然下發(fā)了事故通報，但未舉一反三全面排查整治膠帶輸送機事故隱患。

5.重慶能投集團督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位。集團對煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實層層弱化；近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未按集團規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾；對渝新能源公司煤礦安全工作疏于管理，對近年來發(fā)生的重傷或者重大非傷亡及以上事故未按照集團規(guī)定對二級公司進行通報問責(zé)。經(jīng)營指標(biāo)下達不合理，礦井生產(chǎn)頭面多。

6.帶式輸送機使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品；重慶能投集團物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗收違規(guī)等問題。

7.屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。