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一、事故概況

2021年3月8日12時(shí)50分，窯街煤電集團(tuán)有限公司三礦(以下簡(jiǎn)稱三礦)五一風(fēng)井井口以下571米處發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，受傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失91.75萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年3月8日5時(shí)10分，項(xiàng)目部值班隊(duì)長(zhǎng)馬登峰主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班共出勤10人，會(huì)上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。約5時(shí)40分工作人員陸續(xù)到達(dá)五一風(fēng)井工作地點(diǎn)，跟班隊(duì)長(zhǎng)張文澤和班長(zhǎng)楊彥平進(jìn)行了“敲幫問(wèn)頂”工作，并對(duì)巷道內(nèi)的安全情況進(jìn)行了全面檢查。張文澤和楊彥平使用釬子撬巷道左幫的石柱背板，沒(méi)有撬動(dòng)，張文澤、楊彥平、跟班安檢員程喜三人認(rèn)為石柱背板結(jié)實(shí)可靠無(wú)需按措施要求首先拆除。隨后張文澤安排當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行出渣工作，出渣16車(chē)后張文澤組織施工起底眼，其中張文澤、楊彥平、王崇鑫、趙祖江分左右兩組在工作面施工底部、幫部炮眼，其余6人在一、二級(jí)提升處提運(yùn)渣車(chē)。12時(shí)40分左右，張文澤在施工完巷道左側(cè)底部炮眼后，安排王崇鑫、趙祖江將耙裝機(jī)后的炮泥提前運(yùn)至工作面，自己去打電話匯報(bào)工作并通知項(xiàng)目部安排放炮員下井放炮，12時(shí)50分，石柱背板傾倒，將搬運(yùn)炮泥的王崇鑫、趙祖江兩人壓倒。

(二)搶險(xiǎn)救援過(guò)程

兩人被墻體垮落的石塊壓住后，王崇鑫聽(tīng)到有人大喊“石柱墻倒了，人被壓在下面了”,并看到楊彥平去搬壓在趙祖江上半身的小石塊，與此同時(shí)，張文澤帶班組其他成員也趕到現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援，現(xiàn)場(chǎng)跟班安檢員程喜立即向調(diào)度室和項(xiàng)目部匯報(bào)了事故情況，調(diào)度室隨即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。13時(shí)05分項(xiàng)目部安排的人員趕到了現(xiàn)場(chǎng)，將王崇鑫、趙祖江救出，并用簡(jiǎn)易擔(dān)架于13時(shí)25分將兩人運(yùn)送出井，項(xiàng)目部地面人員立即將兩人送往蘭州市第五醫(yī)院進(jìn)行救治。15時(shí)35分，趙祖江經(jīng)搶救無(wú)效死亡，王崇鑫生命體征平穩(wěn)。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未拆除原左側(cè)巷道石柱背板，也未采取加強(qiáng)支護(hù)措施，直接施工起底炮眼，破壞了原有應(yīng)力平衡，導(dǎo)致原有支護(hù)石柱背板失穩(wěn)傾倒，將趙祖江、王崇鑫砸倒致傷。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。班前會(huì)沒(méi)有針對(duì)性的強(qiáng)調(diào)1760-1730段起底工作需要注意的相關(guān)事項(xiàng)。現(xiàn)場(chǎng)未辨識(shí)出事故地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，隱患排查治理不到位，未嚴(yán)格按照《三礦通風(fēng)系統(tǒng)改造工程五一風(fēng)井施工補(bǔ)充安全技術(shù)措施》施工。三礦派遣無(wú)證安檢員上崗，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全檢查時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、排除事故隱患。

2.科貝德公司對(duì)五一風(fēng)井改造工程管理不規(guī)范。違規(guī)使用勞務(wù)派遣人員，違規(guī)招錄工作人員且未按規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)。對(duì)項(xiàng)目部管理不到位，未發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實(shí)不到位等隱患。

3.三礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。僅在承包合同中將項(xiàng)目部納入統(tǒng)一管理體系，實(shí)際并未對(duì)項(xiàng)目部從業(yè)人員的招錄、培訓(xùn)、派遣工作進(jìn)行管理、審核。未將五一風(fēng)井改造工程納入現(xiàn)場(chǎng)安全管理體系，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查責(zé)任未落實(shí)。

4.安全培訓(xùn)教育落實(shí)不徹底。項(xiàng)目部從業(yè)人員多為初中以下學(xué)歷，且操作規(guī)程培訓(xùn)落實(shí)不徹底，相關(guān)規(guī)程和措施學(xué)習(xí)貫徹不到位。職工安全意識(shí)淡薄，自?；ケＲ庾R(shí)差，遵章守紀(jì)觀念不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，隱患危害程度認(rèn)識(shí)不清，導(dǎo)致冒險(xiǎn)作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察，并結(jié)合《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

(四)事故類別

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為頂板事故。

四、防范措施

(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各級(jí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員要切實(shí)承擔(dān)崗位職責(zé)，提高班前會(huì)的質(zhì)量，提前辨識(shí)崗位風(fēng)險(xiǎn)，讓當(dāng)班的每一名作業(yè)人員清楚現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和隱患。五一風(fēng)井改造工程必須根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，及時(shí)修訂規(guī)程措施，并嚴(yán)格落實(shí)。

(二)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。三礦要加強(qiáng)發(fā)包工程項(xiàng)目及施工人員管理，依法簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，依法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，杜絕“以包代管”。要將在本礦施工的人員納入統(tǒng)一管理，依法規(guī)范用工形式，確保井下安全生產(chǎn)。

(三)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格新招職工的準(zhǔn)入門(mén)檻，嚴(yán)格按要求做好職工安全教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)禁弄虛作假。提高職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自保互保意識(shí)，讓安全意識(shí)傳導(dǎo)至每一位作業(yè)人員，落實(shí)到每一個(gè)具體工作環(huán)節(jié)和崗位，教育職工在排除風(fēng)險(xiǎn)、確認(rèn)安全的前提下作業(yè)。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)安全管理人員的培訓(xùn)，提高履職盡責(zé)能力和責(zé)任心。

(四)嚴(yán)格遵守事故上報(bào)程序。煤礦事故發(fā)生后煤礦負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告和處置方法》的要求，根據(jù)事故等級(jí)在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至相應(yīng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)及煤礦安全監(jiān)察局。

(五)深刻吸取事故教訓(xùn)，立即開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和安全隱患排查治理專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)五一風(fēng)井改造工程技術(shù)管理工作。五一風(fēng)井施工年代久遠(yuǎn)，巷道變形嚴(yán)重，為防止五一風(fēng)井發(fā)生大面積頂板垮落事故，三礦要對(duì)五一風(fēng)井改造工程已完工巷道頂板支護(hù)強(qiáng)度進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)已完工的巷道進(jìn)行實(shí)名現(xiàn)場(chǎng)核查驗(yàn)收，明確驗(yàn)收責(zé)任人，確保工程質(zhì)量，對(duì)不符合要求段巷道進(jìn)行標(biāo)記，并在復(fù)工時(shí)首先對(duì)此段巷道進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)。

(六)窯街煤電集團(tuán)要組織相關(guān)部門(mén)對(duì)所屬煤礦立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，要嚴(yán)格貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦安全生產(chǎn)事故的特別規(guī)定》的相關(guān)要求，嚴(yán)禁將井下采掘工作面及井巷維修作業(yè)作為獨(dú)立工程對(duì)外發(fā)包。對(duì)合規(guī)的發(fā)包工程要重點(diǎn)針對(duì)外包隊(duì)伍施工單位的資質(zhì)、人員進(jìn)行全面核查，對(duì)不符合要求的施工單位予以解除合同，對(duì)不符合要求的施工人員予以清退。同時(shí)督促各煤礦積極開(kāi)展自查自改活動(dòng)，吸取三礦“3·8”事故及近期國(guó)家礦山安全監(jiān)察局通報(bào)的典型事故教訓(xùn)，舉一反三，防止同類事故再次發(fā)生。