來源：國家礦山安全監(jiān)察局

一、事故概況

2023年10月13日23時29分許，國家能源集團烏海能源有限責任公司駱駝山煤礦（以下簡稱駱駝山煤礦）發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失457.39萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月13日15時，駱駝山煤礦機通隊技術(shù)員馬福明組織召開班前會，會上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機以后，開啟主斜井1號煤倉處的給煤機進行放煤作業(yè)。20時，劉建海給主斜井皮帶機頭司機張龍打電話，要求開啟皮帶進行放煤。此時煤倉的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過觀察孔采用錨索捅、電機震動等方式還是未將煤矸放出。21時52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊里匯報情況。隨后，張龍向維護班班組長劉文彪?yún)R報1號煤倉煤矸無法下放。21時59分，劉文彪向隊長翟二厚匯報煤倉的煤矸無法下放，隊長翟二厚安排先把放煤閘板關上，隨后向分管領導機電副礦長李繼剛進行了匯報。22時06分，劉文彪向生產(chǎn)指揮中心匯報煤倉的煤矸無法下放。22時10分，生產(chǎn)指揮中心值班調(diào)度員申建民向值班礦領導李繼剛匯報煤倉的煤矸無法下放，經(jīng)機電副礦長李繼剛初步判斷是煤倉堵倉，隨后機電副礦長李繼剛告知調(diào)度員安排掘進隊人員去處理。22時12分，調(diào)度員申建民電話通知掘進隊副隊長譚玉來，讓其帶人去1號煤倉處處理堵倉。23時12分，譚玉來帶領掘進隊員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國、王紅軍等14人到達1號煤倉下口，此時給煤機放煤閘板處于關閉狀態(tài)，掘進隊人員試圖打開2號放煤閘板，但此時采用手動齒輪無法將放煤閘板打開（手輪轉(zhuǎn)動，放煤閘板不動作）。隨后掘進隊人員詢問機通隊給煤機司機劉建海需要如何處理，得知給煤機放煤閘板打不開時，采用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨后文光樹與馬成虎二人使用煤倉下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過程中放煤閘板突然打開，涌出大量煤泥，導致周邊作業(yè)人員不同程度被困。

三、事故原因分析

（一）直接原因

駱駝山煤礦1號煤倉發(fā)生堵倉后，在放煤閘板無法正常打開的情況下，現(xiàn)場處置人員在1號煤倉下口采用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過程中，煤泥突然涌出將作業(yè)人員掩埋，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.高風險作業(yè)處置不當。駱駝山煤礦值班礦領導違章指揮掘進隊人員處理1號煤倉堵倉，安排工作過程中未強調(diào)作業(yè)期間的安全注意事項和安全保障措施；駱駝山煤礦機通隊、掘進隊員工在無安全技術(shù)措施的情況下，盲目處理煤倉堵倉。

2.隱患排查治理和安全技術(shù)措施落實不力。中煤三建項目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機司機頻繁使用高壓水沖洗1號煤倉上口處巷道及機頭設施，導致沖洗污水進入煤倉，煤倉防進水措施落實不到位；駱駝山煤礦未能及時排查治理煤倉進水存在的安全隱患。

3.機電設備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設備管理使用制度落實不到位，1號煤倉設計使用2臺給煤機，1號給煤機無法使用且未及時進行修復，日常只使用2號給煤機；放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均后無法正常打開的問題，且無法實現(xiàn)遠距離放煤操作。

4.風險管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項目部針對主斜井1號煤倉制定的風險管控措施缺乏針對性；駱駝山煤礦機通隊、中煤三建項目部機電運輸隊、1號煤倉上口+920m水平皮帶機司機及1號煤倉給煤機司機均未進行崗位危險源辨識。

5.上級公司監(jiān)管責任落實不到位。烏海能源公司機電動力部未發(fā)現(xiàn)給煤機整機超期使用、1號給煤機長期不能使用問題。烏海能源公司工程管理部對中煤三建項目部安全管理制度的落實缺乏有效監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)中煤三建項目部煤倉管理措施不落實的問題。

四、事故主要教訓

（一）安全管理不嚴不細。安全管理松懈，未建立動態(tài)高風險作業(yè)管控機制，未明確動態(tài)高風險作業(yè)的匯報、處置要求。安全管理人員和作業(yè)人員缺乏風險意識，安排、傳達動態(tài)高風險作業(yè)指令未考慮安全管控因素，現(xiàn)場作業(yè)人員盲目作業(yè)。

（二）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力。對重要設備、重要作業(yè)場所、高風險作業(yè)的安全風險辨識不全面、不嚴密，未對煤倉下口、 放煤閘板及處理煤倉堵倉作業(yè)進行全面風險評估，隱患排查治理時未將煤倉下口、給煤機、放煤閘板等列入排查范圍，現(xiàn)場作業(yè)人員未對處理煤倉堵倉作業(yè)開展危險源辨識。

（三）安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員崗位安全責任落實不徹底，安全意識淡薄。相關業(yè)務科室及主管領導對安全生產(chǎn)設備日常管理、檢查、維護等工作責任落實不到位。煤礦上級公司對所屬煤礦危險源辨識評估工作和隱患排查治理工作監(jiān)督不力。

（四）事故教訓吸取不深刻。事故警示教育的針對性和指導性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業(yè)有限責任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉事故及公烏素煤礦三號井“8·2”煤倉潰水事故教訓，未按照“四個看待”的要求深入分析事故發(fā)生的深層次原因，及時修補安全管理制度機制上的漏洞，全面提升全員安全意識。

五、事故防范措施

（一）強化安全生產(chǎn)責任落實。進一步修訂完善全礦安全生產(chǎn)責任制，制定安全生產(chǎn)責任制清單，及時根據(jù)人員、環(huán)境變化調(diào)整人員分工，消除安全管理的盲區(qū)和死角，實現(xiàn)安全管理責任全覆蓋。建立健全高風險作業(yè)動態(tài)管控機制，明確動態(tài)高風險作業(yè)范圍、處置流程和安全管控方式。加強機電設備管理，深入排查梳理老舊、故障設備，及時更新、更換重要設備及零部件。加大先進技術(shù)在高風險作業(yè)中的應用，如采用空氣炮等更為安全可靠的方式替代人力處理煤倉堵倉，降低作業(yè)風險。加大“三違”管控力度，堅持效果導向，從根源上杜絕“三違”行為。

（二）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。重新對全礦分系統(tǒng)分區(qū)域進行危險源辨識及風險評估，建立風險分級管控責任清單，組織全員學習，落實風險分級管控措施。進一步建立健全隱患排查治理工作機制，細化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查范圍、內(nèi)容和責任人，強化隱患排查責任落實，完善治理效果評估機制，確保隱患治理到位。

（三）強化事故警示教育，加強安全教育培訓。深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的思想作風方面的問題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓的針對性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及應急處置措施，切實提高作業(yè)人員的安全意識和按章指揮、遵章作業(yè)意識，大力提升作業(yè)人員事故防范能力，加強各級從業(yè)人員的安全培訓教育，切實提高全員安全防范意識，提升全員風險防控能力。

（四）煤礦上級公司切實履行安全管理職責。煤礦上級公司按要求配齊配強與管轄煤礦災害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機構(gòu)和人員，按照“三管三必須”要求，加強對所屬煤礦和施工單位的監(jiān)督管理，重點解決管轄煤礦安全管理機制、系統(tǒng)性災害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問題。