來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年5月25日0時0分，江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡稱山南井)北翼淺部采區(qū)發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人遇難，直接經(jīng)濟損失418萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

5月24日21時，山南井副總工程師兼淺部采區(qū)副區(qū)長敖滿金在淺部采區(qū)調度室主持召開晚班班前會，共17人參加，其中采掘隊9人、運輸隊6人、通風隊1人、機電隊1人。工作安排：采掘隊在3505采煤工作面采煤，通風隊瓦斯檢查工石天高除正常檢查瓦斯外，要到-270排水點觀察水位，電車司機吳伍根負責-260西大巷運輸工作等。21時30分，副隊長龍錦明主持召開采掘隊班前會，明確了工作任務和安全注意事項。當班由敖滿金負責下井帶班。

調取人員位置監(jiān)測和安全監(jiān)控系統(tǒng)相關信息發(fā)現(xiàn)：23時56分，石天高離開3505采煤工作面，23時59分17秒打開下山聯(lián)絡巷風門、進入下山聯(lián)絡巷，59分21秒關閉風門。25日0時6分，敖滿金離開3505工作面，15分30秒打開下山聯(lián)絡巷風門未進入，發(fā)現(xiàn)石天高倒在里面，立即到-260西大巷車場叫上吳水生(工業(yè)視頻顯示)一起施救，結果2人也倒在了里面。

吳伍根分別在25日1時和2時15分，從3505采煤工作面煤斗兩次運煤到-260西大巷車場，都沒看到掛鉤工吳水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水點時，聽到前方傳感器發(fā)出的“風門已打開”的報警聲;到達后看見巷道上幫電纜鉤掛著光學瓦斯檢測器和工作包，下幫水溝邊放著一個多參數(shù)氣體檢測儀(后經(jīng)下井救援的通風隊長張小胡確認未開機);又見風門內有亮著的燈光，便到風門邊探頭往里看，發(fā)現(xiàn)3人倒在風門以里約3m處，石天高在最下面、頭朝上，敖滿金和吳水生頭朝下、分別緊靠在石天高身體左右側。隨即喊叫他們，無人應答，又抓一把小石子扔下去，也沒反應。意識到可能出事了，于2時40分趕到-260西大巷車場打電話向淺部采區(qū)值班室匯報：-270m排水點有3人倒在里面。

據(jù)此判定，事故發(fā)生時間為石天高進入事故巷道因窒息倒下的時間，即25日0時0分;而敖滿金帶領吳水生施救導致事故擴大的時間為0時20分。

 (二)事故應急處置和報告情況

5月25日2時40分，淺部采區(qū)值班員李玖科接到吳伍根事故報告后，立即電話通知跟班副隊長龍錦明去事故地點進一步查明情況。

2時45分，調度員付四根先后向值班領導曾祥輝、礦長劉勇軍和花鼓山煤業(yè)書記葉永紅、經(jīng)理吳明華報告了事故情況。

3時5分，劉勇軍決定啟動應急救援預案，電話請求江西省礦山救護總隊新余大隊派員緊急出動趕赴救援，通知新余市120急救中心趕來礦區(qū)備診，并要求淺部采區(qū)井下所有作業(yè)人員趕到下山聯(lián)絡巷風門處集中等候安排。

3時8分，吳明華、葉永紅、劉勇軍等商定現(xiàn)場搶救方案：由搶救人員佩戴好自救器進入下山聯(lián)絡巷，使用搶救繩綁住遇險人員，由上面人員將其一個一個拉出來。采掘隊班長吳獻忠佩戴自救器進入下山聯(lián)絡巷具體操作，龍錦明等人配合，依次將吳水生、敖滿金、石天高3人搶救出來，安置在-260西大巷。隨后對3人進行心肺復蘇，均未出現(xiàn)自主呼吸。

3時30分，吳明華安排曾祥輝先后向渝水區(qū)應急管理局、新余市應急管理局和江西局報告了事故。

3時50分，中隊長歐陽思萍帶領救護隊員趕到事故現(xiàn)場，立即對遇險人員進行檢查，均無明顯外傷，檢測不到呼吸、脈搏，進行心肺復蘇及蘇生器蘇生，也無效果。

接著，歐陽思萍帶領2名救護隊員佩戴正壓氧呼吸器，攜帶多功能氣體檢測儀進入下山聯(lián)絡巷。經(jīng)檢查，巷道整體完好，無垮冒;觀測排水點，發(fā)現(xiàn)水位距下出口盤木0.1m，看不到-270回風平巷頂部?，F(xiàn)場測試，沒有風流?，F(xiàn)場氣體檢測情況，風門處(此時為打開狀態(tài))：氧氣18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為 0%、二氧化碳0.4%;進去2m，氧氣 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為0%、二氧化碳0.4%;再進去2m，氧氣 14%、其他氣體無變化;再進去3m到達下出口邊，氧氣 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氫均為 0%、二氧化碳0.43%。隨后，關閉風門15分鐘，再到下出口邊檢測：氧氣9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氫 0%、二氧化碳 0.4%。

6時10分，3名遇險人員運至地面，120出診醫(yī)生馬上對3名遇險人員進行檢查，均無生命體征，確認死亡。

三、事故直接原因及分析

事故當班瓦斯檢查工未檢查氣體濃度，違章進入下山聯(lián)絡巷，因缺氧窒息死亡。當班帶班領導帶領掛鉤工未采取有效安全措施進入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴大。

原因分析：

1.涌水量增大的原因：5月正值我省主汛期，當?shù)貧庀蟛块T提供的資料顯示，5月22日礦區(qū)下大雨，大氣降水通過淺部采區(qū)相鄰已關閉小煤礦和采空區(qū)下滲到井下，-270回風平巷涌水量比平時增大。

2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回風平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，導致該巷補給水量大于-270排水點泵排能力，水位上漲，5月24日晚班排水點下出口被淹、阻斷風流，造成下山聯(lián)絡巷為盲巷。事故發(fā)生后，經(jīng)救護隊員現(xiàn)場檢測：氧氣濃度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、無一氧化碳和硫化氫。

3.現(xiàn)場違章作業(yè)、違規(guī)施救。當班瓦斯檢查工石天高未按要求檢測甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進行安全確認，也未同其他人員一起，違章進入已成盲巷的下山聯(lián)絡巷，因缺氧窒息死亡。帶班領導敖滿金發(fā)現(xiàn)石天高倒在下山聯(lián)絡巷，未按規(guī)定第一時間報告，帶領掛鉤工吳水生在未采取有效安全措施情況下，違規(guī)進入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴大。

四、事故間接原因及暴露的主要問題

(一)山南井

1.安全風險研判管控不到位。對汛期-270回風平巷積水增加、巷道被淹，造成下山聯(lián)絡巷為盲巷的重大安全風險研判不足，對形成盲巷帶來的窒息事故風險未采取有效措施管控到位。

2.水害防治措施不到位。對汛期防治水工作重視不夠，對-270回風平巷水情分析預測不到位，未考慮放水管堵塞不能疏水和礦區(qū)大雨后井下涌水量增大等因素，憑經(jīng)驗估算涌水量為-270排水點水泵選型依據(jù)，導致泵排能力小于汛期補給水量，造成事故當班下山聯(lián)絡巷為盲巷。

3.事故隱患排查整治不全面。未按規(guī)定對-270回風平巷等回風巷道進行維護維修;未將事故區(qū)域納入汛期每旬、每月的安全檢查范圍，未及時消除放水管堵塞和-270排水點泵排能力不足等隱患;對安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員檢查反饋事故地點水位下不去、要加強排水等問題未整改到位。

4.安全管理松懈。未按規(guī)定健全安全責任制，未制定淺部采區(qū)采掘、通風、機電、運輸?shù)?個生產(chǎn)隊及其管理人員的安全生產(chǎn)責任制。安全管理制度執(zhí)行不嚴，通風隊未組織學習《-270排水措施》，落實不到位。安全檢查工配備不齊，淺部采區(qū)只配備1名專職安全檢查工，事故當班無專職安全檢查工;反“三違”不力，礦井“三違”嚴重。

5.安全教育培訓不力。從業(yè)人員安全意識差，對風險隱患麻痹大意，自保、互保和應急處置能力不足;培訓計劃執(zhí)行不嚴，培訓課時安排不足;培訓內容不全，近年來未開展防窒息事故應急演練;培訓效果不佳，3名遇難人員均未使用自救器;培訓考核不認真，未及時閱卷。

(二)花鼓山煤業(yè)

1.安全管理機制不健全。安全生產(chǎn)技術部未按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定相應的安全生產(chǎn)責任制。

2.安全風險研判管控不到位。對山南井淺部采區(qū)下山聯(lián)絡巷成為盲巷的風險研判不足，督促指導采取有效管控措施防范發(fā)生窒息事故不到位。

3.督促水害防治不力。督促山南井排查、消除-270回風平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點泵排能力不足等隱患不到位。

4.安全管理不到位。對山南井未將事故區(qū)域納入汛期安全旬檢、月檢失察;督促山南井配齊淺部采區(qū)專職安全檢查工不力;督促整改安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員反饋的問題隱患不到位;督促指導山南井加強安全教育培訓，提高教育培訓針對性、實效性不夠。督促反“三違”不力，山南井“三違”嚴重。

(三)安源煤業(yè)

1.安全監(jiān)督檢查不全面。

今年組織的2次季度安全大檢查未發(fā)現(xiàn)并消除山南井-270回風平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患。

2.安全管理不到位。對花鼓山煤業(yè)和山南井安全管理松懈、機構制度不完善、管理人員不到位、責任制不健全等失察;督促指導山南井強化安全教育培訓、反“三違”等工作不力。

(四)省投資集團壓實下屬企業(yè)

安全生產(chǎn)主體責任有差距，督促指導落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，督促檢查加強安全管理、強化安全教育培訓和反“三違”等工作不力。

(五)渝水區(qū)應急管理局

1.執(zhí)法檢查不嚴不細。今年的監(jiān)管執(zhí)法中未發(fā)現(xiàn)山南井-270回風平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患，且均未實施行政處罰。

2.安全監(jiān)督管理不到位。督促指導山南井落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力，對山南井安全管理、安全培訓、反“三違”等方面存在的問題監(jiān)管不到位。 (六)渝水區(qū)人民政府督促監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責、落實監(jiān)管責任不力，監(jiān)督指導區(qū)域內煤礦落實安全生產(chǎn)主體責任、落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力。

五、事故防范和整改措施

(一)樹牢安全發(fā)展理念

新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門和省投資集團要深刻吸取事故教訓，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，樹牢安全發(fā)展理念，堅持“兩個至上”，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實提高風險意識、責任意識，以治本攻堅“三年行動”為載體，一體推進兩辦《意見》《煤礦安全生產(chǎn)條例》和“八條硬措施”落實落地。

(二)全面落實雙重預防機制

省投資集團省內各煤礦企業(yè)要持續(xù)強化風險過程管控，建立健全安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)風險辨識評估，加強高風險作業(yè)安全管控，讓每一名員工清楚崗位風險、掌握防范措施，對重大安全風險做到全過程管控，嚴防漏管失控釀成事故。要落實“班、日、周、月、季”常態(tài)化、制度化事故隱患排查機制，對排查出的事故隱患，嚴格按照“五落實”進行整改，實現(xiàn)閉環(huán)管理、動態(tài)清零，切實做到隱患不消除不生產(chǎn)、防范措施不落實不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

(三)加強防排水安全管理

省投資集團省內各煤礦企業(yè)要進一步查清水文地質條件，落實“防、堵、疏、排、截”綜合防治措施和老空水防治“四步工作法”。要實測礦井涌水量，重新評估礦井排水能力，對排水能力達不到要求的水泵、管路、配電設備等及時更換。要進一步優(yōu)化防排水系統(tǒng)，合理設置水倉和排水點，保證各排水工作區(qū)域通風系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)以及巷道支護等符合要求。切實抓好雨季“三防”，做到措施、物資和責任三到位。大力抓好新技術、新裝備的推廣應用，通過信息化、自動化、智能化改造提升效率、減少人員，實現(xiàn)少人則安、無人則安。

(四)嚴格通風瓦斯管理

省投資集團省內各煤礦企業(yè)要切實加強通風安全管理，定期對礦井、水平和采區(qū)回風系統(tǒng)進行巡查檢查，強化回風巷道維修維護工作，確保風路暢通。要優(yōu)化通風系統(tǒng)，加強盲巷和臨時作業(yè)點通風管理，保證井下各用風地點風速、風量、風質符合規(guī)定。嚴格瓦斯巡回檢查制度，加強安全監(jiān)測監(jiān)控，嚴禁無風、微風、循環(huán)風和不合理串聯(lián)風作業(yè)，嚴防瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害氣體積聚導致發(fā)生事故。

(五)強化安全教育培訓

省投資集團省內各煤礦企業(yè)要強化全員安全教育和培訓，切實提高從業(yè)人員安全素質。要通過標語、廣播、宣傳畫冊等多種途徑全面開展安全思想教育，營造濃厚安全氛圍，切實增強從業(yè)人員安全意識。要通過專題培訓以及班前教育、事故警示會等，加強煤礦“三大規(guī)程”、安全技術措施和應知應會知識的培訓，切實提高從業(yè)人員安全技能和自保互保能力。要結合實際定期開展應急演練，切實提高應急處置和緊急避險能力，讓從業(yè)人員熟悉掌握避災逃生路線、緊急避險設施設備及自救器的使用，凡不能做到的，不得安排下井作業(yè)。

(六)狠抓現(xiàn)場安全管理

煤礦主要負責人要依法到現(xiàn)場嚴格履行安全生產(chǎn)第一責任人責任，做到“五帶頭”，嚴格落實“雙帶班一跟班”，強化安全班組建設，讓按規(guī)操作、按章作業(yè)成為習慣和自覺;加強重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，全面掌握當班安全生產(chǎn)狀況，嚴格現(xiàn)場安全風險辨識和安全確認，及時排查、消除事故隱患和險情，及時發(fā)現(xiàn)、糾正“三違”行為。出現(xiàn)事故征兆、險情等緊急情況，要第一時間組織撤人并及時報告，嚴禁違章指揮、冒險蠻干。

(七)加強安全監(jiān)管監(jiān)督

省投資集團要嚴格落實安全管理責任，加強對所屬煤礦企業(yè)的安全管理和安全檢查，督促健全安全責任體系、落實安全管理制度、深化風險隱患排查整治、提升安全教育培訓質量，切實夯實安全基礎。新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門要配齊配強一線專業(yè)執(zhí)法人員，嚴格安全標準、嚴格依法依規(guī)、嚴格政策引導，切實提高監(jiān)管執(zhí)法的廣度、深度和力度。