來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2025年2月10日12時27分，庫車偉曄礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱偉曄公司)2801綜采工作面發(fā)生一起一般機電事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟損失165.05萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2月10日8時，項目部帶班機電副經(jīng)理申某某組織召開班前會，當班出勤7人。申某某安排班長兼叉車、卡軌車司機張某某(遇難者)轉(zhuǎn)運液壓支架，劉某某配合作業(yè);杜某某、劉某組裝液壓支架;賀某某、楊某某開絞車;何某某在地面干雜活。

9時30分，張某某等6名作業(yè)人員到達2801運輸巷組裝硐室，夜班人員已完成24^#液壓支架組裝。11時36分，張某某、劉某某、杜某某、劉某4人將液壓支架轉(zhuǎn)運至叉車并使用起吊臂牽引鏈對液壓支架固定。12時05分，張某某操作卡軌車推移叉車將24^#液壓支架運至安裝位置，杜某某、劉某返回組裝硐室組裝液壓支架，劉某某配合張某某安裝支架。

12時20分，張某某站在叉車和卡軌車之間操作叉車操控閥對液壓支架調(diào)向后，安排劉某某將液壓支架左側(cè)起吊臂掛鉤摘掉，使用推架缸推移液壓支架。此時，安全副礦長李某某等4名煤礦巡檢人員經(jīng)過安裝地點，要求張某某先停一下，隨后走到23^#液壓支架下方。

12時27分，站在叉車右后側(cè)的劉某某提醒張某某“右側(cè)起吊臂太緊，需要松大臂”，張某某回復說“沒事”。當24^#液壓支架被推移到叉車叉腿上時，叉車后部突然翹起，向右擺動，后輪脫軌，叉車下滑，將張某某擠在叉車和卡軌車之間，其面向回風巷，叉車操作閥擠入其腹部。李某某向張某某喊話“老張有沒有事”，沒有得到應答。

三、事故原因分析及性質(zhì)

(一)直接原因

叉車司機在下放液壓支架時違規(guī)摘除左臂牽引鏈，在推移過程中也未及時放松右臂牽引鏈，致使液壓支架失衡，造成叉車后移動輪脫軌、下滑，將其擠壓在叉車和卡軌車之間的操控閥組上致死。

(二)間接原因

1.機電設備管理有漏洞。一是叉車與卡軌車連接方式不可靠。叉車與卡軌車之間使用銷軸連桿連接，造成叉車運行過程中受力不平衡發(fā)生偏轉(zhuǎn)。二是叉車操控方式選用不合理。采用卡軌車配合叉車安裝工藝，未選用遠距離遙控操控裝置，人員只能站在叉車與卡軌車之間操控，操作空間狹小，不能滿足現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件。三是叉車未設置穩(wěn)固裝置。2801綜采工作面自上而下安裝，作業(yè)人員在叉車下方操控，叉車駐車期間未按操作說明書設置穩(wěn)固裝置。

2.安全生產(chǎn)管理有盲區(qū)。一是安全管理履職不到位。當班帶班領導、專職安全員均未在安裝現(xiàn)場履職，現(xiàn)場檢查人員未及時制止叉車司機違章作業(yè)行為，新疆公司未對項目部開展安全檢查。二是安全管理制度不完善。煤礦既未制定外委施工隊伍管理制度，也未糾正項目部人員配備不足、安全管理制度不健全等問題。三是“雙控”機制流于形式。對液壓支架自上而下安裝流程風險辨識不足、管控不力，未及時排查出新工藝設備連接、操控方式不合理等事故隱患。

3.生產(chǎn)技術(shù)管理有短板。一是作業(yè)規(guī)程編制不規(guī)范。項目部技術(shù)副經(jīng)理不掌握卡軌車配合叉車安裝流程及工藝，編制安裝作業(yè)規(guī)程照抄2703綜采工作面絞車牽引叉車安裝工藝，不能有效指導現(xiàn)場安裝作業(yè)。二是技術(shù)措施內(nèi)容不全。項目部編制的安全技術(shù)措施未明確叉車駐車穩(wěn)固方式、防滑措施、安全監(jiān)護、叉車司機站位等內(nèi)容。三是技術(shù)審批把關不嚴。項目部、煤礦對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施審批、會審“走過場”，未根據(jù)現(xiàn)場實際及時修編作業(yè)規(guī)程。

4.員工教育培訓有差距。一是對新工藝培訓不重視。項目部首次采用卡軌車配合叉車安裝液壓支架新工藝后未開展“四新”培訓，叉車司機未按規(guī)定經(jīng)專業(yè)培訓并取得合格證后上崗作業(yè)。二是教育培訓缺乏針對性。項目部未獨立開展職工崗位操作培訓，現(xiàn)場作業(yè)人員不能熟練掌握液壓支架安裝工藝和流程。三是教育培訓效果差。叉車司機安全意識淡薄，違章安排摘取叉車牽引鏈、在液壓支架不平衡狀態(tài)下操作，現(xiàn)場人員自保互保意識差，未及時制止違章行為。

四、事故防范措施

(一)切實履行企業(yè)主體責任

一是煤礦要認真吸取本次事故的教訓，建立健全外委隊伍管理制度，對項目部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理;督促項目部完善組織機構(gòu)，建立健全并嚴格落實隱患排查治理、職工教育培訓等制度。二是煤礦要認真分析項目部安全管理能力、技術(shù)水平和職工職業(yè)素養(yǎng)，強弱項、補短板，扎實推進安全精細化管理，提高現(xiàn)場安全風險管控水平，筑牢安全防線。三是新疆公司要合理安排檢查計劃，加強對項目部的業(yè)務、技術(shù)、安全管理、職工培訓等方面督促指導，提升項目部安全管理能力水平。

(二)切實加強現(xiàn)場安全管理

一是煤礦要認真開展液壓支架安裝作業(yè)重點部位、關鍵環(huán)節(jié)危險源辨識和評估，落實重大危險源管控措施，全面加強隱患排查治理的力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。二是煤礦要提升帶班礦領導履職盡責能力，對重點崗位、關鍵環(huán)節(jié)盯問題、盯流程，嚴防死守，確?，F(xiàn)場安全作業(yè)。三是煤礦要強化現(xiàn)場安全狀況和安全技術(shù)措施落實情況監(jiān)督，充分發(fā)揮好專職安全員、帶班領導、安全檢查人員及時發(fā)現(xiàn)處置隱患、果斷制止違章的作用，徹底消除現(xiàn)場違章作業(yè)行為。

(三)切實抓好安全技術(shù)管理

一是提升規(guī)程措施編制質(zhì)量，規(guī)程措施編制前必須進行現(xiàn)場勘察，緊密結(jié)合施工工藝、操作流程、安全風險等實際，確保具有針對性和操作性。二是嚴格執(zhí)行技術(shù)審批會審制度，定期組織各專業(yè)人員開展作業(yè)規(guī)程措施會審，嚴格把關，發(fā)現(xiàn)規(guī)程措施與實際不符情況及時修改完善并嚴格貫徹落實。三是建立規(guī)程措施兌現(xiàn)考核機制，定期開展專項檢查，確?，F(xiàn)場作業(yè)人員清楚掌握規(guī)程措施要求并嚴格兌現(xiàn)，真正發(fā)揮規(guī)程措施對安全生產(chǎn)的服務指導作用。

(四)切實提高安全培訓質(zhì)量

一是煤礦要嚴格按照《煤礦安全培訓規(guī)定》扎實開展作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程培訓工作，堅決杜絕安全教育培訓走形式、培訓考試弄虛作假行為，切實提高培訓質(zhì)量。二是煤礦要督促項目部認真開展職工教育培訓，加強班組建設，確保職工全面掌握標準作業(yè)流程、安全防范措施、應急處置等內(nèi)容，提高職工自保互保意識、操作技能和安全素質(zhì)。三是煤礦要強化培訓效果檢驗，經(jīng)常性考察項目部作業(yè)人員的崗位操作能力、危險源辨識能力，切實提高作業(yè)人員安全意識，從源頭杜絕違章作業(yè)行為。